Onkologická liečba, predovšetkým chemoterapia a rádioterapia, môže viesť k dočasnej neprítomnosti menštruácie, ale aj k nevratnému poškodeniu plodnosti. Zvyšuje sa riziko vzniku predčasného zlyhania vaječníkov, ktoré vedie k neplodnosti a nástupu predčasného klimakterického syndrómu u žien, nehovoriac o psychickom dopade liečby na pacientku a znížení kvality jej života. Vplyvom liečby, najmä pri rádioterapii panvovej oblasti môže dôjsť aj ku ovplyvneniu schopnosti ženy donosiť plod, preto zachovanie plodnosti predstavuje jednu z hlavných priorít u mladých pacientiek, ktoré čelia zhubnému nádorovému ochoreniu.
O tom, či nastane zmena plodnosti u pacienta však rozhodujú viaceré faktory:
- toxicita podávaného lieku
- vek pacienta
- dávka liečiva
- typ liečebného postupu
- stav reprodukčných orgánov a pohlavných žliaz pred zahájením liečby
- u mužov počet spermií pred začatím liečby
- u ženy počet vajíčok pred začatím liečby
- operácie na pohlavných orgánoch
- pravidelnosť menštruačného cyklu u ženy
Účinok chemoterapie na pohlavné žľazy
Chemoterapeutické liečivá sa rozdeľujú podľla svojej toxicite k reprodukčným orgnánom na s vysokou, strednou a nízkou gonadotoxicitou.
- Cytostatiká s vysokou toxicitou a nezvratným poškodením pohlavných žliaz : CYKLOFOSFAMID, MELFALAN, BUSULFAN, PROKARBAZIN, IFOSFAMID, THIOTEPA
- Cytostatiká so stredným účinok na pohlavné žľazy : CISPLATINA, ADRIAMYCÍN a DOXORUBICÍN
- Nízky, až takmer nulový účinok má FLUOROURACIL, VINKRISTÍN, DAKTINOMYCÍN, METOTREXÁT a BLEOMYCÍN.
Účinok rádioterapie na pohlavné žľazy
Rádioterapia predstavuje ožarovanie lokality daného nádoru, pričom najcitlivejšiu oblasť pre zachovanie plodnosti predstavuje panva, kde sú lokalizované pohlavné orgány. Zárodočné bunky sú veľmi citlivé na pôsobenie ionizačného žiarenia, ktoré vedie k poškodeniu DNA. Dávka žiarenia sa udáva v jednotkách zvaných Gray (Gy). Žiarenie, ktoré v oblasti panvy presahuje do 40 rokov dávky vyššie ako 20Gy vedú k neplodnosti, v staršom veku to sú už dávky 6Gy.
Možnosti zachovanie plodnosti u detí
Možnosti zachovania schopnosti splodiť dieťa u osôb, ktoré ešte nedosiahli pubertu je veľmi obtiažny a v niektorých prípadoch až nemožný. Jedinou možnosťou, ktorá je stále štádiom odborných diskusií je transplantácia pohlavných žliaz u oboch pohlaví.
Možnosti zachovania plodnosti u dospelých
U pacientov, ktorí dosiahli už pubertálne obdobie, v ktorom dochádza ku dovyvíjaniu pohlavných orgánov je možné vybrať si jednu z metód, ktoré ochraňujú plodnosť aj po liečbe :
- Kryokonzervácia oocytov (zmrazenie vajíčok) – Zmrazovanie vajíčok je experimentálna metóda zachovania plodnosti, ponúkaná ženám bez partnera, ktoré si neželajú použiť darované spermie k oplodneniu svojho vajíčka a vzniku embrya. Kryokonzervácia oocytov je technicky náročnejšia ako kryokonzervácia embryí, lebo oocyty sú citlivejšie na nízke teploty.
- Kryokonzervácia spermií (zmrazenie spermií) – Zamrazenie spermií je rovnaký proces ako zamrazenie vajíčok s rozdielom, že u muža nie je potrebné stimulovať ich tvorbu. Z tohto dôvodu ide o rýchlejší proces, ktorý je často zachraňujúci potenicálnu budúcu generáciu pacienta.
- Kryokonzervácia (zmrazenie) embryí – Zamrazenie embryí je zatiaľ jedinou skutočne osvedčenou technikou zachovania plodnosti. Pri odobratí vajíčok dôjde ku ich laboratórnemu oplodneniu spermiami partnera a vznik embrya. Podmienkou podstúpenia zmrazenia embryí je počas ich tvorby stály partner.
- Kryokonzervácia a transplantácia ovariálneho tkaniva – Zmrazenie a transplantácia tkaniva vaječníka je technicky náročnou metódou, ktorá je taktiež ako zmrazenie oocytov ponúkaná ženám bez partnera. Ide o odobranie časti vaječníka, ktorá je následne zmrazená a v prípade potreby opätovne implantovaná do tela pacientky. Miesto implantácie môže byť na:
- pôvodné miesto – v tomto prípade na vaječník alebo do jeho blízkosti. Výhodou je zachovaná možnosť prirodzeného oplodnenia.
- na iné miesto – napríklad do podkožia na predlaktí . V tomto prípade musí žena podstúpiť IVF ( In vitro fertilizáciu).
- Blokáda funkcie vaječníkov podávaním hormónu GnRH – Podávaním tohto hormónu dochádza k ovypleneniu produkcie pohlavných hormónov, čim je možné ovplyvniť pravidelné dozrievanie vajíčok a doviesť vaječník do pokojového štádia. V pokojovom režíme sú menej citlivé na nežiadúce účinky chemoterapie a vykazuje oveľa menší stupeň poškodenia. Tento typ hormónu sa aplikuje injekčne, raz za mesiac. Ochranný účinok tejto metódy však nie je stopercentný a zlyháva najmä pri podávaní agresívnejších preparátov. Nevýhodou tejto liečby je výskyt klimakterických ťažkostí, ktoré je však možné ovplyvniť podávaním nízkej dávky estrogénov.
- Program darovania oocytov/ embryií – Táto možnosť je krajným riešením pre pacientky, ktoré po úspešnom absolvovaní onkologickej liečby trpia predčasným zlyhaním vaječníkov. Darované vajíčko je oplodnené spermiami partnera a vzniknuté embryo je vpravené do maternice pacientky. Túto metódu je možné využiť aj pri odstránení oboch vaječníkov.
- In Vitro Fertilizácia – Cyklus in vitro fertilizácie (IVF) obvykle zahrňuje navodenie ovulácie a odber vajíčok, vyžaduje minimálne 2-3 týždne. IVF nie je vhodné :
- pokiaľ nie je možné bezpečne oddialiť liečbu
- u pacientiek bez partnera
- u pacientiek, ktoré nechcú využiť darované spermie
- po začatí chemoterapie – znižuje sa účinnosť procesu a zvyšuje sa riziko poškodených vajíčok chemoterapiou
Ďalšou možnosťou je odobranie vajíčok pri nestimulovanom, prirodzenom cykle, avšak pri tomto pokuse je výťažok embryí extrémne nízky.
Proces IVF
Samotný IVF cyklus sa skladá z :
- hormonálnej stimulácii vaječníkov – Hormonálna stimulácia vaječníkov prebieha od 2. dňa menštruácie (1.deň= 1. deň krvácania). Denne sa do podkožia alebo do svalu aplikuje injekcia s hormónom, ktorý stimuluje cyklus a podporuje rast vajíčok. Injekcie sa podávajú približne10 dní. Pre zlepšenie účinky sa podávajú aj iné doplnkové hormóny.
- odberu vajíčok – Na základe transvaginálnej ultrasonografie je individuálne medzi 12.-17.dňom cyklu, tesne pred ovuláciou, naplánovaný odber vajíčok. Výkon prebieha v celkovej anestézii. Dva dni (34-36 hodín) pred samotným odberom je podaný injekčný preparát ľudský choriový gonadotropín. Na deň odberu vajíčok je zvyčajne plánovaný aj odber spermií, ktorému má predchádzať 2-3 dňová sexuálna abstinencia.
- in vitro fertilizácii (oplodnenie v skúmavke) – Samotné oplodnenie vajíčka prebehne v skúmavke, kde je do kultivačného média vpravené odobrané vajíčko, ktoré je následne oplodnené pridaním spracovaných spermií. Vzniknuté embryá sú šetrným spôsobom zmrazené a po 2-3 kusoch sú skladované v nádobách s tekutým dusíkom až do času vhodného na vklad do maternice.
- vloženie embrya do maternice – Embrya sú rozmrazené a šetrenne vpravené do maternice, ktorej sliznica je dopredu pripravovaná na uhniezdenie embrya užívaním hormonálnych prípravkov.
- Tehotenstvo a pôrod
Zdroje:
- http://www.onkologiapreprax.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=9363&magazine_id=10
- http://www.viapractica.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=9241&magazine_id=1
- MARDEŠIĆ, Tonko. Diagnostika a léčba poruch plodnosti. Praha: Grada, 2013. ISBN isbn9788024744582.
- FRÜHAUFOVÁ, Kristýna a Jaroslav HULVERT. Zachování fertility u onkologicky nemocných v praxi. Praha: Grada Publishing, 2017. ISBN isbn:978-80-271-0368-3.
