Malígne ochorenie diagnostikované počas tehotenstva je vždy veľmi náročná situácia pre všetkých, v prvom rade pre pacientku a celú jej rodinu, ale rovnako aj pre ošetrujúceho lekára. Je to situácia, ktorá si vyžaduje skúsenosť z odbornej stránky aj na úrovni komunikácie. Nemenej dôležitý je interdisciplinárny prístup a vzájomná komunikácia medzi onkológom, gynekológom pôrodníkom a aj neonatológom. Diagnóza malígneho, potenciálne smrteľného ochorenia a potreba liečby chemoterapiou počas tehotenstva prináša so sebou jednak obavy o život matky, ak nebude včas liečená, a zároveň obavy z nepriaznivého vplyvu liečby na plod a z neskorých následkov. Vzniká tak dilema nielen na odbornej úrovni, keď sa rozhodujeme o liečbe, ale aj v etickej, morálnej a sociálnej rovine. Do rozhodovacieho procesu musí byť zahrnutá aj samotná pacientka a potrebné je zohľadniť aj kultúrne a religiózne aspekty
Diagnostické možnosti počas tehotenstva
Prejavy lymfoproliferatívnych ochorení sú rovnaké ako u netehotných pacientok. Niektoré príznaky a ťažkosti sa môžu považovať za ťažkosti súvisiace s tehotenstvom, čo môže oddialiť diagnostický proces. Napríklad únava, zrýchlené dýchanie, anémia, trombocytopénia, zvýšená sedimentácia. Takisto snaha vyhnúť sa zobrazovacím vyšetreniam, ktoré sú spojené s radiačnou záťažou, sú faktory, ktoré prispievajú k oddialeniu stanovenia diagnózy. Diagnóza lymfómu je vždy založená na histologickom dôkaze. Biopsiu lymfatickej uzliny, ideálne exstirpáciu celej uzliny, je možné vykonať v lokálnej alebo celkovej anestézii. Pri použití moderných anestéziologických techník krátkodobá celková anestézia nepredstavuje vyššie riziko pre plod alebo matku v porovnaní s netehotnými ženami (2). Z palety zobrazovacích vyšetrení možno bezpečne použiť ultrazvukové vyšetrenie brucha alebo MR vyšetrenie hrudníka a brucha. Ultrazvukové vyšetrenie je z hľadiska zobrazenia uzlín pomerne málo citlivé, preto sa preferuje MR vyšetrenie bez použitia kontrastnej látky. Vyšetrenie kostnej drene je bezpečné a možno ho vykonávať aj v tehotenstve
Liečba lymfómu v tehotenstve
O podávani chemoterapie príp. Rádioterapie , rozhodne onkológ na základe stavu pacientky, trimestra, a zhodnotí všetky benefity a riziká. V niektorých prípadoch onkológ rozhodne,že s liečbou počká a pacientka bude pravidelne sledovaná. Pacientky vhodné na sledovanie a oddialenú liečbu sú tie, ktoré:
- nemajú celkové príznaky (B-príznaky),
- nemajú žiadne prejavy útlaku v akejkoľvek lokalite (v hrudníku, v bruchu alebo prejavy útlaku miechy),
- majú pravdepodobne lokalizované štádium ochorenia (IA alebo IIA),
- nemajú jednoznačné prejavy progresie počas sledovania.
Pacientky nevhodné na sledovanie, ktoré je potrebné liečiť bezodkladne, sú tie, ktoré:
- majú jednoznačné celkové príznaky ochorenia (febrility nad 38 °C, potenie, sklon k chudnutiu),
- ťažkosti svedčiace pre rozsiahlu masu alebo útlak v akejkoľvek lokalite,
- jednoznačné prejavy progresie ochorenia počas sledovania.
Oddialenie liečby u tejto skupiny pacientok by malo negatívny vplyv na prognózu tehotnej pacientky.
Stav po pôrode
U pacientok, ktoré boli počas tehotenstva len sledované, možno vykonať potrebné zobrazovacie vyšetrenia s cieľom určenia štádia ochorenia a pár dní po vaginálnom pôrode možno začať aj liečbu chemoterapiou. U pacientok po cisárskom reze je potrebné zohľadniť hojenie operačnej rany. Laktácia musí byť čo najskôr po pôrode pozastavená, keďže do materského mlieka prenikajú aj kontrastné látky a rádioaktívne značená glukóza aplikovaná pri PET/CT vyšetrení (12). V prípade PET/CT vyšetrenia odporúčajú rádiológovia kontakt s novorodencom najskôr po uplynutí minimálne 12 hodín po vykonaní vyšetrenia.
Pri rozhodovaní sa o liečbe pacientok s novodiagnostikovaným lymfómom počas tehotenstva sa musia vždy zohľadňovať dva základné faktory. Jednak typ ochorenia u matky a jej šance na vyliečenie a súčasne bezpečnosť plodu, a teda riziká pre plod v prípade použitia chemoterapie počas tehotenstva. Do rozhodovacieho procesu musí byť zahrnutá aj samotná pacientka a jej rodina. Lekár musí byť pripravený rešpektovať aj religiózne a spirituálne faktory, ktoré majú vplyv na rozhodnutia pacientky. Všeobecne platí, že u pacientok v prvom trimestri zvažujeme oddialenie liečby do neskorších fáz tehotenstva, prípadne do obdobia po pôrode, ak tento postup nepriaznivo neovplyvní prognózu pacientky. V prípade, že by oddialenie liečby viedlo k zhoršeniu stavu pacientky a jej prognózy, je potrebné pacientke navrhnúť prerušenie tehotenstva a informovať ju o rizikách závažného poškodenia plodu, ak by sa rozhodla inak. U pacientok v druhom a treťom trimestri je možné použiť štandardné liečebné režimy a pacientky sú liečené tak, ako keby mali pokročilé štádium ochorenia. Použitie rádioterapie plánujeme vždy až po ukončení tehotenstva.
(zdroj :www.solen.sk Mudr. Veronika Ballová , 2016)
Na Slovensku je lymfóm štvrté najčastejšie ochorenie vyskytujúce sa počas gravidity. Ako pri každej komplikácií tehotenstva, aj lymfóm vie byť nebezpečný. Na jednej strane je hrozbou pre samotnú matku, pretože ožarovanie počas tehotenstva nie je možné. Hrozí tým, že mamička nebude vyliečená a riziká akejkoľvek malignity sú vysoké. Rovnako tak vystavujeme plod rizikám, a to najmä z liečby, ktoré sa však nemusia prejaviť ihneď po narodení.
Diagnostika v tehotenstve
Diagnostické procesy počas tehotenstva môžu byť niekedy klamlivé. Za únavou, či bolesťou alebo nevoľnosťou môže stáť nádorové ochorenie, ale môžu byť príznakmi aj samotného tehotenstva. Ďalšou komplikáciou pri diagnostike lymfómu je používanie zobrazovacej techniky, najmä použitím radiačného žiarenia, ako je RTG, CT alebo PET. Našťastie však lymfóm diagnostikujeme vďaka histologickému rozboru, kedy odobratím tkaniva z uzliny nenastáva riziko pre samotný plod. Rovnako tak možno použiť aj ultrazvuk alebo MR brucha, avšak bez kontrastnej látky. Diagnostické vyšetrenie kostnej drene je bezpečné a nápomocné vyšetrenie, ktoré nie je kontraindikované tehotenstvom, preto sa mu môžete s kľudným svedomím podrobiť.
Chemoterapia počas tehotenstva
Terapia tohto druhu je počas tehotenstva mierne komplikovaná, nakoľko sa účinok liečiv mení spolu s organizmom pacientky. Lieky reagujú na zmeny krvného objemu, zvýšenú činnosť obličiek, ale aj samotný metabolizmus liekov v pečeni. Mnohé lieky končia vstrebané v plodovej vode a strácajú svoj účinok.
Pripravte sa na to, že počas tehotenstva sa Vaša liečba bude meniť a to priamo úmerne s pribúdajúcom váhou, nakoľko účinok liekov (cytostatík) je presne rátaný na hmotnosť pacientky.
Treba si však uvedomiť, že cytostatiká majú teratogénny efekt, čo znamená, že majú vplyv na zárodočný terčík plodu a teda aj na jeho správny vývoj. Najväčšie riziko predstavujú najmä v období 2 -8 týždňa tehotenstva, kedy dochádza ku tvorbe orgánov.
Liečba pomocou chemoterapie sa počas prvého trimestra spája s vysokým rizikom potratu a vzniku zmien v plode. Ak je však lymfóm v pokročilom štádiu alebo si vyžaduje neodkladnú liečbu, môže Vám byť navrhnuté prerušenie tehotenstva.
Ak sa s liečbou tohto druhu začne v druhom alebo treťom trimestri, riziko sa znižuje, avšak neminimalizuje a nestráca. V takomto prípade môže nastať odumretie plodu, nízka pôrodná hmotnosť alebo retardácia. Rovnako tak Vaše tehotenstvo môže byť skomplikované tehotenským diabetom alebo predčasným odtokom plodovej vody.
Rádioterapia v tehotenstve
Ak je matka vystavená rádioterapeutickému účinku počas prvého trimestra, môže mať rovnaký teratogénny účinok ako chemoterapia. Dokonca sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku nádoru aj u Vášho dieťatka. Z týchto dôvodov sa Váš lekár rádioterapií bude vyhýbať a začať s touto formou liečenia lymfómu sa začne až po pôrode. Avšak, ak je nevyhnutná liečba, smie sa používať iba na oblasť krku, ale s podmienkou použitia tienidla na oblasť brucha.
Pôrod
Lekári sa budú snažiť, aby Váš pôrod nastal minimálne po 34.týždni tehotenstva, kedy je riziko pre plod aj Vás minimalizované. Ideálny je pôrod prirodzený, nakoľko pôrod cisárskym rezom predlžuje dobu na začatie liečby pomocou chemoterapie.
Až po pôrode je možné určenie presné štádium Vášho ochorenia, avšak ak pôrod nastal cisárskym rezom, je nutné počať na zahojenie rany. Čo sa týka kojenia, budete si musieť trošku počať. Nakoľko sa kontrastné a rádioaktívne dostávajú do materského mlieka, nebolo by možné urobiť vyšetrenie PET/CT. Svoje bábätko si budete môcť pritisnúť až 12 hodín od vykonania tohto diagnostického vyšetrenia.
Hodgkinov lymfóm
Ide o najčastejší vyliečiteľný lymfóm u žien v produktívnom veku, teda od 18 do 35 rokov, preto je najčastejší jeho výskyt aj počas tehotenstva. Hoc ide o nádorové ochorenie, jeho prognóza je najlepšia spomedzi lymfómov a preto je šanca vyliečenia stále vysoká, aj napriek tehotenstvu. Pripravte sa však, že Vaše kontroly u lekára budú častejšie, spravidla každé 2 týždne. Ak je tehotenstvo aj lymfóm správne zaklasifikovaný, s liečbou sa dá počkať až do pôrodu bez vedľajších vplyvov na Vás a Vaše dieťa.
Avšak, ak nie je diagnostikované presné štádium lymfómu, liečbu je nutné začať ihneď. Odďaľovanie terapie by totiž malo negatívny účinok na vývoj rakoviny ako aj tehotenstva. V tomto prípade Vám môže byť navrhnuté prerušenie gravidity. Ak sa HL prejaví v druhej polovici tehotenstva, je možné zahájiť chemoterapiu a po pôrode doliečiť.
Non – Hodgkinove lymfómy
Ak máte diagnostikovaný indolentný typ lymfómu (folikulový lymfóm LF, chronická leukocytová leukémia CLL/SLL alebo lymfóm z buniek marginálnej zóny MZBL), počas tehotenstva sa nebude zahajovať liečba, budete len sledovaná, ako sa priebeh patologického procesu vyvíja. V niektorých prípadoch je možné zahájenie liečby, chemoterapie, pomocou rituximabomu alebo cinkristínom, prípadne prednizónom . Fludorabínom prebehajúca liečba bude ukončená, nakoľko má silný teratogénny účinok na plod.
Agresívne lymfómy
Medzi ktoré zaraďujeme najmä difúzny veľkobunkový B-lymfóm DLBCL sa najčastejšie vyskytuje v oblasti hrudníka, preto môže zatláčať aj na okolité štruktúry, čo môže ovplyvniť nie len vývin dieťaťa, ale aj Vás samú. Často však nie je spoznaný ihneď, nakoľko jeho príznakmi je zadýchavanie, pocity ťažkosti na hrudníku, či únava. Tieto symptómy sú niekoľko krát pripisované samotnej gravidite. Problémom týchto lymfómov je, že ako z názvu vyplýva, ide o veľmi silný typ, ktorý je nutný liečiť okamžite a bezodkladne. Môže sa stať, že Vám gynekológ ako aj ošetrujúci onkológ navrhnú prerušenie tehotenstva, pretože neliečenie by mohlo znamenať nie len spontánne ukončenie tehotenstva, ale v najhoršom prípade aj ukončenie toho Vášho. Ak sa však diagnostikuje DLBCL v druhom alebo treťom trimestri, je možné začať chemoterapiu, po pôrode doplniť potrebné diagnostické a zobrazovacie vyšetrenia.
Veľmi agresívne lymfómy
Akým je Burkittov lymfóm a lymfómy z prekurzorových T a B buniek , sú charakteristická veľmi rýchlym progresívnym rastom a vysokým rizikom postihnutia nervového systému. Stav tehotnej ženy sa môže preto rýchlo zhoršovať a s liečbou nie je možné otáľať. Najčastejšie používaný liekom na vyliečenie tohto zákerného ochorenia je metrotrexát, ktorý má však silné plod ničiace účinky, preto sa neodporúča a bude Vám vymenený. Ak sa lymfóm objaví v prvých troch mesiacoch gravidity, odporučí sa Vám prerušenie tehotenstva. Ak sa zistí lymfóm v druhom až treťom trimestri, je nutné začať s liečbou, avšak lekár Vám presne vysvetlí, aké sú komplikácie a riziká, nakoľko toxické účinky liečby môžu vplývať nie len na Vás, ale aj na Váš plod v brušku.
Zdroje:
